名前　（ローマ字） ※パスポートと同様の記載	(例：山田花子さんの場合「Hanako」と記入)
姓　（ローマ字） ※パスポートと同様の記載	(例：山田花子さんの場合「Yamada」記入)
性別	男性　 女性
生年月日	(例：1970年12月31日の誕生日の場合「31/12/1970」と記入)
国籍	(日本国籍以外の方は、訂正してください)
パスポート番号	(半角英数にて記入)
パスポートの発効年月日	(例：2000年12月31日の発行の場合「31/12/2000」と記入)
パスポートの有効期限満了日	(例：2011年12月31日の有効期限の場合「31/12/2005」と記入)
現住所（あなたの出身国）	(例：1-2-3, XXXX-Cho, YYYY-Ku, Tokyo Japanと記入)
現住所（タイ国内）	(英語表記で記入)
現在のビザの種類	--- 持っていません ツーリスト・観光 ノン・イミグラント その他
取得を希望するビザの種類	--- 観光ビザ・ダブルエントリー 観光ビザ・シングルエントリー ビジネスビザ リタイヤメントビザ（預金残高60万バーツあり） リタイヤメントビザ（預金残高60万バーツなし） 学生（ED）ビザ（制限なし15か月滞在） 結婚ビザ その他
ビザツアーにお申し込みの方は以下にご記入ください
ビザツアーに申し込む	はい いいえ
ビザツアーの種類	--- 往路：VIPバス　復路：飛行機 往路・復路ともにバス 往路・復路ともに飛行機 往路：VIPバス　復路：列車
ビザツアー出発予定日	(例：2011年12月31日の有効期限の場合「31/12/2011」)
オーバーステイの有無	はい（あり）　出発予定日まで累積で 日 (半角英数にて記入)
現在の滞在許可満了日	(例：2011年12月31日までの滞在が可能な場合「31/12/2011」)
タイ国内での連絡先	(半角英数にて記入)
メールアドレス	(半角英数にて記入)
ご要望・メッセージなど